La hepatitis C es una enfermedad hepática crónica causada por un virus RNA capaz de transmitirse por vía vertical al recién nacido en aproximadamente el 5% de las embarazadas infectadas. Esta infección no afecta en forma significativa el curso del embarazo ni el pronóstico del recién nacido. No hay tratamiento antiviral específico durante el embarazo. No hay evidencias de que la vía del parto o la ausencia de lactancia disminuyan este riesgo. El pronóstico del recién nacido infectado es favorable.
miércoles, 16 de noviembre de 2011
martes, 15 de noviembre de 2011
Introduccion
La hepatitis C es una enfermedad grave que causa la inflamación y deterioro del hígado causada por el virus de la hepatitis C (VHC), identificado entre finales de 1988 y principios de 1989 y calificado con anterioridad como virus de la hepatitis no A no B. El VHC puede actuar a las 3 semanas del contagio o permanecer latente durante décadas. En fecha de hoy, no se ha descubierto su vacuna. El virus se contagia por vía sanguínea y por vía sexual. Una vez que un niño contrae una infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC), en la mayoría de los casos la infección durará toda la vida. Los supuestos más habituales de contagio sanguíneo son las transfusiones de sangre, el uso de productos hemoderivados, los accidentes sufridos por el personal sanitario y el uso compartido de jeringuillas para consumo de drogas. Las pruebas de detección del VHC en la sangre han reducido mucho los contagios debidos a transfusiones. Actualmente, la probabilidad de contagio por esta causa es de 1 entre 400.000 transfusiones realizadas. Comparativamente, la probabilidad de ser contagiado de la hepatitis C es superior a la de serlo por el virus causante del SIDA (1 entre 1 millón). Ello no obstante, el número de contagios sigue incrementando. Según un informe de la Organización Mundial de la Salud (WHO), por lo menos 170 millones de personas–más del 2.8 por ciento de la población mundial – padecen infección crónica del VHC. Esto constituye casi cinco veces el número de personas infectadas por VIH, el virus que provoca SIDA.
Breve explicacion
El virus de la hepatitis C es un virus del ARN de la familia Flaviviridae. El virus trasmitido por sangre ingresa en el torrente sanguíneo a través de una herida en la piel, agujas contaminadas o a través de una lesión de las membranas mucosas alrededor de los glóbulos oculares, la nariz, la boca, o genitales y se traslada hasta el hígado donde las células poseen las propiedades bioquímicas que el virus necesita para establecerse y replicarse. Una vez en el hígado, el virus invade y ocupa células hepáticas utilizando los recursos de cada célula para replicarse miles de veces. Con el tiempo, la célula hepática muere porque esta máquina de replicación viral ha agotado sus recursos. Las células hepáticas también son eliminadas en el intento del sistema inmunológico de erradicar la infección. Debido a que el virus permanece dentro de la célula hepática, las defensas del cuerpo atacan la célula hepática propiamente dicha al tratar de eliminar el virus. Como los científicos no han podido cultivar ni aislar el virus de la hepatitis C en un laboratorio, no se conoce el mecanismo exacto de penetración del virus en las células hepáticas.
Sintomas en niños y adultos
La identificación de los síntomas de la infección por VHC en niños y adultos constituye un desafío. La mayoría de las personas infectadas con VHC no lo saben, y pasan años antes de que los médicos la diagnostiquen y comiencen a rastrear la enfermedad. Más de la mitad de las personas infectadas con VHC no presentan síntomas. A menudo pasan 15 años o más antes de que aparezcan los síntomas, si alguno ocurre. Los síntomas de la infección aguda por VHC son similares a los de otras formas de hepatitis aguda e incluyen ictericia, náuseas, orina oscura y pérdida del apetito. Sólo del 5 al 25 por ciento de las personas con infección aguda por el virus recuerdan haber experimentado algún síntoma, ya que los síntomas de infección aguda por lo general son leves.
Según el Dr. González–Peralta, síntomas como (fatiga), prurito (picazón, a veces intensa), ascitis (inflamación por acumulación de líquido), coagulopatía (trastornos de la capacidad de coagulación de la sangre), várices esofágicas (vasos sanguíneos dilatados en el esófago), e hiperesplenismo (bazo inflamado), sólo se presentan en los pocos casos en los que la infección por VHC avanza hasta una enfermedad hepática grave y cirrosis durante la niñez.
Según el Dr. González–Peralta, síntomas como (fatiga), prurito (picazón, a veces intensa), ascitis (inflamación por acumulación de líquido), coagulopatía (trastornos de la capacidad de coagulación de la sangre), várices esofágicas (vasos sanguíneos dilatados en el esófago), e hiperesplenismo (bazo inflamado), sólo se presentan en los pocos casos en los que la infección por VHC avanza hasta una enfermedad hepática grave y cirrosis durante la niñez.
Diagnóstico y vacunación
Para diagnosticar y monitorear infecciones de VHC en niños y adultos se utilizan dos tipos de pruebas. Una prueba determina la presencia de anticuerpos de la hepatitis C y la otra la presencia del ARN del VHC, que indica una infección de hepatitis C activa.
Los investigadores trabajan para desarrollar una vacuna eficaz contra la hepatitis C, pero aún faltan varios años para ello. El mayor obstáculo para desarrollar una vacuna es la diversidad de mutaciones del virus de la hepatitis C. La capacidad que tiene la proteína que recubre el virus para mutar y modificarse, la convierte en un objetivo complicado contra el cual desarrollar una vacuna.
Los investigadores trabajan para desarrollar una vacuna eficaz contra la hepatitis C, pero aún faltan varios años para ello. El mayor obstáculo para desarrollar una vacuna es la diversidad de mutaciones del virus de la hepatitis C. La capacidad que tiene la proteína que recubre el virus para mutar y modificarse, la convierte en un objetivo complicado contra el cual desarrollar una vacuna.
Prevalencia
El virus de la hepatitis C (HCV) tiene una prevalencia estimada por la Organización Mundial de la Salud de 3%, lo que representa aproximadamente 170 millones de personas infectadas en el mundo. La infección por este virus puede manifestarse como una hepatitis aguda, frecuentemente asintomática, que puede llevar a infección crónica (definida como mayor de 6 meses) en un 70% de los infectados. Los pacientes con infección crónica habitualmente son asintomáticos por períodos prolongados de tiempo. Aproximadamente el 20% de estos sujetos desarrollará una cirrosis hepática a los 20 años de evolución. En Chile la hepatitis C es una enfermedad frecuente, estimándose que en nuestro país hay 120.000 personas infectadas, con una prevalencia que aumenta con la edad.
Los pacientes infectados con el virus de la hepatitis C frecuentemente son asintomáticos y se detectan por el hallazgo de elevación de transaminasas leve a moderado, en el rango de 1 a 10 veces el valor máximo normal.
Los pacientes infectados con el virus de la hepatitis C frecuentemente son asintomáticos y se detectan por el hallazgo de elevación de transaminasas leve a moderado, en el rango de 1 a 10 veces el valor máximo normal.
Durante el embarazo
Durante el embarazo se produce frecuentemente una disminución de los niveles de transaminasas séricas en las pacientes con hepatitis C. Aproximadamente la mitad de las pacientes infectadas tienen transaminasas elevadas al inicio del embarazo, proporción que baja al 7% en el tercer trimestre. Por lo anterior, el hecho de observar transaminasas normales durante el embarazo en una paciente con factores de riesgo para infección por virus C no descarta en absoluto la enfermedad. A pesar de esta normalización de transaminasas, algunos estudios han sugerido que el embarazo produce aumento de la actividad inflamatoria hepática en las pacientes infectadas.
El examen de elección para el diagnóstico es la determinación de anticuerpos anti-hepatitis C, que es altamente sensible. Un examen negativo descarta en la práctica la enfermedad.
Los anticuerpos maternos son detectables en el recién nacido de una madre infectada, aun cuando no haya transmisión vertical del virus, por lo que en niños nacidos de madres infectadas, la serología debe realizarse no antes de los 15 meses de vida.
Una serología positiva debe confirmarse con un examen adicional, siendo en la actualidad lo más usado la detección del RNA viral circulante mediante PCR (polymerase chain reaction). Este es un examen cualitativo (RNA presente o ausente). Exámenes adicionales incluyen la determinación cuantitativa del RNA viral circulante (“carga viral”), habitualmente mediante PCR cuantitativo. Este examen podría tener importancia para en la estimación del riesgo de transmisión vertical de la enfermedad. Durante el segundo y tercer trimestre se ha observado una tendencia a la elevación de la carga viral. La determinación del genotipo viral tiene importancia en la planificación del tratamiento, pero no afecta el pronóstico ni la historia natural de la enfermedad.
El virus de la hepatitis C no traspasa la barrera placentaria, y su transmisión, cuando ocurre, es en el período perinatal. La transmisión vertical se define convencionalmente como la persistencia de anticuaerpos anti-hepatitis C en el recién nacido por más de 12 meses.
Existen muchas series publicadas sobre las tasas de transmisión vertical de la infección. Una revisión sistemática de 77 estudios, con más de 5.000 pacientes, muestra que las tasas crudas de transmisión son del orden del 5%, que aumentan a 8% cuando el análisis se restringe a las pacientes virémicas.
Entre las condiciones que se asocian a un riesgo aumentado de transmisión, el más importante es la coinfección con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Este factor aumenta el riesgo de transmisión a un 22%. Otro factor que aumenta el riesgo es una mayor carga viral. La lactancia materna no se relaciona al riesgo de transmisión vertical.
La vía del parto es un tema controvertido en la infección por hepatitis C. Algunos estudios han demostrado una mayor frecuencia de transmisión en parto por cesárea que vaginal (32 versus 6%), sin embargo probablemente esto se deba a que un gran porcentaje de estas pacientes estaba coinfectado por VIH.
El examen de elección para el diagnóstico es la determinación de anticuerpos anti-hepatitis C, que es altamente sensible. Un examen negativo descarta en la práctica la enfermedad.
Los anticuerpos maternos son detectables en el recién nacido de una madre infectada, aun cuando no haya transmisión vertical del virus, por lo que en niños nacidos de madres infectadas, la serología debe realizarse no antes de los 15 meses de vida.
Una serología positiva debe confirmarse con un examen adicional, siendo en la actualidad lo más usado la detección del RNA viral circulante mediante PCR (polymerase chain reaction). Este es un examen cualitativo (RNA presente o ausente). Exámenes adicionales incluyen la determinación cuantitativa del RNA viral circulante (“carga viral”), habitualmente mediante PCR cuantitativo. Este examen podría tener importancia para en la estimación del riesgo de transmisión vertical de la enfermedad. Durante el segundo y tercer trimestre se ha observado una tendencia a la elevación de la carga viral. La determinación del genotipo viral tiene importancia en la planificación del tratamiento, pero no afecta el pronóstico ni la historia natural de la enfermedad.
El virus de la hepatitis C no traspasa la barrera placentaria, y su transmisión, cuando ocurre, es en el período perinatal. La transmisión vertical se define convencionalmente como la persistencia de anticuaerpos anti-hepatitis C en el recién nacido por más de 12 meses.
Existen muchas series publicadas sobre las tasas de transmisión vertical de la infección. Una revisión sistemática de 77 estudios, con más de 5.000 pacientes, muestra que las tasas crudas de transmisión son del orden del 5%, que aumentan a 8% cuando el análisis se restringe a las pacientes virémicas.
Entre las condiciones que se asocian a un riesgo aumentado de transmisión, el más importante es la coinfección con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Este factor aumenta el riesgo de transmisión a un 22%. Otro factor que aumenta el riesgo es una mayor carga viral. La lactancia materna no se relaciona al riesgo de transmisión vertical.
La vía del parto es un tema controvertido en la infección por hepatitis C. Algunos estudios han demostrado una mayor frecuencia de transmisión en parto por cesárea que vaginal (32 versus 6%), sin embargo probablemente esto se deba a que un gran porcentaje de estas pacientes estaba coinfectado por VIH.
Transmisión
Otros factores que pueden asociarse a un mayor riesgo de transmisión del virus al recién nacido son ruptura de membranas de más de 6 horas y monitoreo fetal invasivo.
No existe tratamiento antiviral específico para la hepatitis C durante el embarazo. La terapia recomendad actualmente, consistente en la combinación de peginterferon y ribavirina, se considera contraindicada durante el embarazo, a pesar de al menos un reporte de tratamiento (21). Tampoco existe ninguna intervención profiláctica (inmunoglobulinas o antivirales) en el recién nacido que disminuya la probabilidad de transmisión.
La hepatitis C se transmite por vía parenteral. El riesgo de transmisión luego de una exposición por pinchazo con una aguja contaminada es del orden del 1.8% (comparada con un 30% en la hepatitis B). No existe tratamiento profiláctico específico inmediato ante la exposición (inmunoglobulinas o antivirales), y la recomendación es obtener serología y pruebas hepáticas basalmente en el sujeto expuesto y discutir la conducta posterior con el hepatólogo
No hay evidencias de que la infección por hepatitis C produzca un aumento del riesgo de complicaciones del embarazo, particularmente la enfermedad hepática se mantiene clínicamente estable y no hay aumento del riesgo de malformaciones fetales.
Los recién nacidos de madres infectadas que adquieren la infección habitualmente tienen un curso benigno, siendo asintomáticos, y mantienen transaminasas normales o levemente elevadas durante la infancia. El pronóstico a largo plazo no es conocido, pero es posible que sea similar al de los niños que adquieren la infección por transfusiones tempranamente en la vida, quienes presentan enfermedad hepática en general leve luego de 20 años de infección.
No existe tratamiento antiviral específico para la hepatitis C durante el embarazo. La terapia recomendad actualmente, consistente en la combinación de peginterferon y ribavirina, se considera contraindicada durante el embarazo, a pesar de al menos un reporte de tratamiento (21). Tampoco existe ninguna intervención profiláctica (inmunoglobulinas o antivirales) en el recién nacido que disminuya la probabilidad de transmisión.
La hepatitis C se transmite por vía parenteral. El riesgo de transmisión luego de una exposición por pinchazo con una aguja contaminada es del orden del 1.8% (comparada con un 30% en la hepatitis B). No existe tratamiento profiláctico específico inmediato ante la exposición (inmunoglobulinas o antivirales), y la recomendación es obtener serología y pruebas hepáticas basalmente en el sujeto expuesto y discutir la conducta posterior con el hepatólogo
No hay evidencias de que la infección por hepatitis C produzca un aumento del riesgo de complicaciones del embarazo, particularmente la enfermedad hepática se mantiene clínicamente estable y no hay aumento del riesgo de malformaciones fetales.
Los recién nacidos de madres infectadas que adquieren la infección habitualmente tienen un curso benigno, siendo asintomáticos, y mantienen transaminasas normales o levemente elevadas durante la infancia. El pronóstico a largo plazo no es conocido, pero es posible que sea similar al de los niños que adquieren la infección por transfusiones tempranamente en la vida, quienes presentan enfermedad hepática en general leve luego de 20 años de infección.
Recomendaciones
A una paciente embarazada a la que se le detecta serología positiva para hepatitis C se aplican las siguientes recomendaciones: Determinación de RNA circulante (PCR). Análisis de factores de riesgo (transfusiones, drogas intravenosas, conductas de riesgo sexual, etc.), determinación del status HIV y hepatitis B, chequeo de la pareja sexual y de hijos anteriores. Determinación de pruebas hepáticas y albuminemia. Es muy poco frecuente encontrar enfermedad hepática avanzada (cirrosis) en pacientes embarazadas con hepatitis C. Las transaminasas deben repetirse 6 meses después del parto. Determinación de carga viral (opcional). Manejo en conjunto con un hepatólogo. La decisión de la vía del parto no debe ser alterada por la presencia de esta infección. Se recomienda evitar monitoreo fetal invasivo y ruptura de membranas prolongada. No hay indicación de suspender la lactancia materna. Debe determinarse anticuerpos anti-hepatitis C en el recién nacido a los 15 meses. La determinación de RNA por PCR en 2 ocasiones (entre los 2 y 6 meses) es una alternativa para el diagnóstico más precoz de la infección en el recién nacido.
Conclusión
La hepatitis C es una enfermedad hepática crónica causada por un virus RNA capaz de transmitirse por vía vertical al recién nacido en aproximadamente el 5% de las embarazadas infectadas. Esta infección no afecta en forma significativa el curso del embarazo ni el pronóstico del recién nacido. No hay tratamiento antiviral específico durante el embarazo. No hay evidencias de que la vía del parto o la ausencia de lactancia disminuyan este riesgo. El pronóstico del recién nacido infectado es favorable.
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